■ FAX注文書 No.01(お米・コシヒカリのページで"今回分だけ注文・贈答で使う"用)
●こちらはお客様の情報や、お支払方法についてご記入する用紙です。必ずNo.01とNo.02をセットでお送り下さい。
●下記の項目をご記入後、印刷してお使い下さい。注文書として先に印刷してから、あとで手書きでご記入しても
  結構です。なお、ご記入の際はホームページに記載してある各項目ごとの注意事項をよくお読み下さい。
          ※手書きの場合、の欄には該当するものにチェックを入れて下さい。
FAX注文書 No.02(お米・コシヒカリのページで"今回分だけ注文・贈答で使う"用)の用紙はこちら!
お客様の情報を教えて下さい!
お名前

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TEL / FAX
TEL   / FAX
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●メールアドレスをお持ちの方はご記入下さい。

お支払方法をご指定下さい!
※お支払方法の注意事項▼
ご希望のお支払方法にチェックをお入れ下さい。なお、この商品はお客様は「代金引換」か「クレジットカード」
のみとさせていただいております。 ただし、ご贈答でお使いの時は「代金引換」が指定できませんので、「銀
行振込」、「郵便振替」の指定の可能となります。ただ、この場合は前払いとさせていただきますのでご了承
下さい。
代金引換(お届け先がご自宅以外は利用不可) クレジットカード 銀行振込 郵便振替
   ●クレジットカードを選ばれた場合は以下の項目もすべてご記入下さい。
カード会社
JCB VISA MASTER DC UC UFJ ミリオン ダイナース
クレディセゾン 日本信販(NICOS) イオン アメリカンエキスプレス
カード番号
(16桁)
カード名義人
(例 KAZUMI KONDO)
有効期限
月/ 年(2桁づつ記入 : 例 01/06)
お支払回数
FAXの場合は、1回払いのみでお願いいたします。
ご注文の確認方法をご指定下さい!
ご注文の確認のお返事はどの方法がよろしいでしょうか?また、ご希望などがございましたらお書き下さい。
確認方法
FAXで メールで(メールアドレスをご記入された方のみ有効です) 電話で
備考

●注文書はこちらへファックスして下さい!
 FAX.025−375−2533
「FAX注文書ページに戻る」 「取消・クリア」を押しますと入力情報が消えますので、その前に忘れずに印刷して下さい!